OFTALMOPATÍA DISTIROIDEA


Se incluye dentro del distiroidismo a la oftalmopatia u orbitopatia hipertiroidea, hipotiroidea y normotiroidea. En un 30% de los casos aparece la enfermedad ocular antes de la afectación del tiroides con hipertiroidismo o hipotiroidismo. Hasta 5 años pueden pasar en estos pacientes normotiroideos para hacerse hiper o hipotiroideos.

¿Qué es?

Es la inflamación de los tejidos de uno o de ambos ojos (músculos, grasa, glándula lagrimal y nervio óptico por una enfermedad autoinmune de causa desconocida, si bien en los estudios nos encontramos con un 30% de pacientes que tienen un familiar afectado.

¿Cómo afecta a los ojos?

Presentación Clinica de diferentes imágenes de orbitopatia tiroideas en fase activa o inflamatoria que pueden ser tratadas con megadosis de esteroides en 3 dias y de no mejorar se les da tratamiento con terapia biológica (TOCILIZUMAB, inhibidor de la Citoquina IL-6 tan abundante en sangre periférica de estos pacientes). La respuesta al tratamiento con terapia biológica es superior al 97% de los casos. Es el presente y el futuro en el tratamiento de la orbitopatia Tiroidea.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

La órbita es una cavidad ósea en la que se alojan el globo ocular, los músculos, la grasa, los nervios y los vasos sanguíneos del ojo.

En la órbita se encuentran unas células que tienen la misma proteína que la glándula tiroides, por lo que los linfocitos atacan estas células causando gran inflamación en los músculos, en la grasa y en el área periocular palpebral. La inflamación y el edema (acumulación de líquido) que se produce en estos tejidos hace que aumente el volumen de la grasa y que se engruesen los músculos que mueven el globo, lo que origina desplazamiento y protrusión (imagen de ojos saltones o exoftalmos) así como dificultad para realizar los movimientos oculares. Al mismo tiempo se produce edema y aumento de los tejidos blandos de los párpados y cejas.

¿Cuáles son los síntomas?

La enfermedad ocular puede aparecer antes, al mismo tiempo o después de las manifestaciones sistémicas de la enfermedad tiroidea, es decir del hipertiroidismo (aunque también puede presentarse en pacientes que sean hipotiroideos o normotiroideos sin evidencia de enfermedad sistémica). Los síntomas y signos que aparecen en las etapas más tempranas son poco específicos, el paciente siente molestias al mover los ojos, edema periocular, lagrimeo, sensación de arenillas, intolerancia al viento y al sol, como si tuviese una conjuntivitis. Con el transcurso del tiempo empieza a notar dificultad para enfocar los objetos, especialmente en la lectura, como si tardara un momento en poder ver bien un objeto al fijar la mirada, también empieza a notar cierta hinchazón en los párpados y bolsas en los ojos. Todos estos síntomas se acentúan por las mañanas y van mejorando en el transcurso del día. Si la enfermedad progresa, el paciente empieza a notar que el ojo está más abierto y más expuesto hacia fuera (Proptosis o Exoftalmos), observación que nota al comparar fotografías de los últimos meses o años, además puede tener visión doble y dolor al mover los ojos. Algunos pacientes no tienen estos últimos síntomas y solo tienen los ojos más saltones, eso se debe a que en algunos casos hay una inflamación mínima y progresiva que no causa molestias notables.

¿Cuál es el pronóstico?

Cada paciente puede tener una evolución diferente. La enfermedad orbitaria tiene mejor pronóstico en mujeres jóvenes, mientras que es más severa en mujeres y hombres a partir de los 50 años. Esta enfermedad afecta mayoritariamente a mujeres, pero no es infrecuente que los hombres la padezcan.

Fumar empeora el pronóstico. Se ha demostrado que en los fumadores la enfermedad permanece durante meses o años y responden peor al tratamiento.

El diagnóstico precoz de la enfermedad ocular y tiroidea mejora el pronóstico porque se obtiene una mejor respuesta al tratamiento. Es de gran importancia que en las primeras semanas de la enfermedad ocular (en las que aparece edema palpebral, lagrimeo por las mañanas, visión borrosa, conjuntivitis crónica, etc) el paciente sea explorado por un oftalmólogo especialista en órbita y un endocrinólogo. Sorprendentemente, los análisis de hormonas tiroideas pueden ser normales en los primeros meses.

¿Por qué son tan perjudiciales el tabaco y el estrés?

El tabaco contiene innumerables sustancias químicas que no conocemos pero que inflaman los músculos y la grasa orbitaria. Es imprescindible dejar de fumar para evitar nuevos episodios de inflamación.

El estrés puede ser un desencadenante del hipertiroidismo. Influye directa y negativamente en la orbitopatía tiroidea porque desestabiliza el control metabólico de la enfermedad a la vez que produce más inflamación en los ojos.

¿Cuáles son los riesgos?

La enfermedad orbitaria puede aparecer con mínimos o evidentes síntomas de actividad inflamatoria produciendo diferentes formas clínicas (orbitopatía activa o inactiva). La complicación más grave puede ser la pérdida de la visión al comprimir los músculos el nervio óptico. Otra complicación es la úlcera corneal que puede provocar una perforación ocular; en este caso está indicada la cirugía con carácter prioritario, además de controlar la enfermedad general.

Es frecuente la aparición de visión doble horizontal o vertical al inflamarse los músculos oculares.

Los párpados pueden abrirse en exceso y crean una imagen de “ojos espantados”. Los pacientes sufren con frecuencia depresiones ante los cambios físicos que se producen en sus ojos. Esas alteraciones se pueden corregir con cirugía una vez se ha estabilizado la función tiroidea y han desaparecido los episodios de inflamación.

¿Cuál es el tratamiento?

Para el tratamiento de la enfermedad orbitaria es fundamental la estabilización del hiper o hipotiroidismo. De ahí el gran valor del control endocrinológico cada dos o tres meses mientras perdura la enfermedad ocular. La orbitopatía debe tratarse lo más pronto posible ya que el tiempo es un aliado en la respuesta al tratamiento. Si existe actividad inflamatoria en los ojos el tratamiento es con inmunosupresores (esteroides, ciclosporina, rituximab y en algunos casos radioterapia).

Los esteroides se utilizan como primer tratamiento efectivo preferentemente en pulsos endovenosos por el gran efecto que tiene sobre la inflamación en los primeros 6 meses de la enfermedad ocular. Pueden mejorar en los primeros 3 meses desde la aparición de la orbitopatia sobre el 70-75%. Entre el 3º- 6º mes baja el porcentaje de éxito al 40-45% y después del año desciende al 10% de pacientes que mejoran. La mejor conclusión que podemos extraer de esta estudio es la importancia no solo del diagnóstico precoz sino también del tratamiento precoz. Los esteroides pueden utilizarse también por vía oral pero tienen más efectos secundarios. Cuando la inflamación orbitaria no responde a 3 pulsos intravenosos que se han puesto en el plazo máximo de 4-6 días descartamos el tratamiento con mega dosis de esteroides porque no va hacerle efecto por muchos pulsos que pongamos. Cuando la respuesta es muy favorable y la inflamación baja en más del 80% consideramos que el tratamiento es efectivo por lo que continuaremos poniéndole un pulso semanal de 500mg durante 6 semanas. Cuando fallan las mega dosis de esteroides o son poco efectivas podemos recurir a otros tratamientos como la cicloesporina , aziatioprina con pobres resultados. Tampoco es buena la respuesta a los anti-TNF y Rituximab. En los últimos 10 años hemos sido pioneros a nivel mundial tratando a los pacientes que fracasan con esteroides con Tocilizumab, que es un inhibidor de la citoquina IL-6 muy abundante en sangre periférica de los pacientes con inflamación. Hemos tratado a mas de 200 pacientes y hecho un estudio de investigación a doble ciego en 32 pacientes (Clínica Trías) en los que hemos conseguido una efectividad superior al 95% Actualmente no existe otro tratamiento a nivel mundial que consiga tan buenos resultados.

IMAGEN PRETRATAMIENTO IMAGEN POST-TRATAMIENTO CON

TOCILIZUMAB 7 MESES

Cuanto antes apliquemos el tratamiento para la inflamación mejor será el resultado para reducir la protrusión o exoftalmia (también llamados ojos de sapo), mejorar la visión doble reduciendo la inflamación en los músculos y evitar la retracción de los parpados que producen mirada espantada. Tanto los esteroides como el Tocilizumab eliminan la inflamación activa que puede durar hasta 10 años en estos pacientes.

Cuando la enfermedad ocular está inactiva y sin inflamación, el tratamiento es quirúrgico para rehabilitar al paciente de los cambios originados por la enfermedad, bien sea el estrabismo (visión doble), la retracción palpebral (ojos asustados), el exoftalmos (ojos saltones) y las bolsas de grasa alrededor de los ojos.

 

Orbitopatia Tiroidea muy Inflamada con mala respuesta a megadosis de esteroides y muy buena a tratamiento Tocilizumab después de 5 meses. A disminuido la exoftalmia o proptosis en varios milímetros, ha mejorado la retracción palpebral y el estrabismo.

Curva de evolución de la Orbitopatia Tiroidea Activa o Inflamatoria. Con Tratamiento de Terapia biológica con Tocilizumab acortamos el tiempo de recuperación de la inflamación

¿La cirugía deja cicatrices?

No. Las nuevas vías de abordaje para descomprimir la órbita (desplazar los ojos hacia atrás) se realizan por vía conjuntival, o bien a través de pequeñas incisiones en el pliegue del párpado superior.

La cirugía de descompresión aumenta el tamaño de la órbita para permitir que el ojo se desplace hacia atrás, ya sea resecando tejido óseo o grasa. Esta cirugía se realiza con microscopio para evitar dañar las delicadas estructuras de la órbita. Las cirugías para corregir el estrabismo, la retracción palpebral y las bolsas perioculares se realizan por vía interna o a través de las líneas de expresión de la piel (no dejan cicatrices o son imperceptibles).

El Centro Oftalmológico Moreiras es pionero en estas técnicas de microcirugía orbitaria y realizan grandes intervenciones quirúrgicas a través de pequeñas incisiones que reducen las complicaciones y no dejan cicatrices.

¿Quiénes son los especialistas más indicados?

El Dr. Pérez Moreiras y la Dra. Prada tienen más de 35 años de experiencia en el tratamiento de estas enfermedades. Su experiencia está avalada por más de 3000 intervenciones quirúrgicas y varios libros sobre esta patología. Desde que hemos descubierto el tratamiento con Tocilizumab el volumen e cirugía se ha reducido en mas del 80% en relación a hace 10 años. A nivel mundial son muchos los especialistas el protocolo del Dr. Pérez Moreiras.